Sie sind gestürzt, haben sich die Schulter verletzt und können Ihren Arm seitdem nur noch eingeschränkt bewegen. Im Arztbericht steht „Rotatorenmanschettenruptur“ oder „Riss der Supraspinatussehne“. Doch Ihre private Unfallversicherung lehnt die Zahlung ab: Nicht der Unfall, sondern Verschleiß oder eine bereits vorgeschädigte Sehne sei verantwortlich.
Müssen Sie das akzeptieren?
Nicht allein deshalb, weil im Gutachten degenerative Veränderungen beschrieben werden. Vorschäden schließen einen Anspruch aus der privaten Unfallversicherung nicht automatisch aus. Entscheidend ist, ob der Unfall an der Gesundheitsschädigung mitgewirkt hat und ob eine Leistungskürzung rechtlich und medizinisch begründet ist.
Ihre Unfallversicherung hat abgelehnt oder gekürzt?
Lassen Sie prüfen, ob die Begründung trägt. Für die erste Kontaktaufnahme genügen eine kurze Schilderung, das Unfalldatum und die Information, was Ihre Versicherung bisher entschieden hat. Welche Unterlagen für die weitere Prüfung benötigt werden, klären wir anschließend.
Muss jemand anderes an meinem Unfall schuld sein?
Nein. Bei einem Anspruch gegen Ihre eigene private Unfallversicherung müssen Sie grundsätzlich nicht nachweisen, dass jemand anderes den Unfall verschuldet hat. Maßgeblich ist, ob ein versichertes Ereignis vorliegt und die vereinbarten Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind. Auch ein Sturz ohne Beteiligung einer anderen Person kann deshalb Versicherungsschutz auslösen.
Hier geht es um Ihre vertraglich vereinbarten Versicherungsleistungen, insbesondere eine Invaliditätsleistung wegen dauerhafter Unfallfolgen – nicht um die Durchsetzung von Schmerzensgeld gegen einen Unfallverursacher.
Eine Schulterverletzung allein begründet allerdings noch nicht automatisch einen Anspruch auf Invaliditätsleistung. Erforderlich ist eine unfallbedingte dauerhafte Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Nach § 180 Versicherungsvertragsgesetz gilt eine Beeinträchtigung als dauerhaft, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung dieses Zustands nicht erwartet werden kann. Das ist eine Prognose, keine dreijährige Wartefrist für die Anmeldung Ihres Anspruchs.
„Das ist Verschleiß“: Warum diese Begründung nicht genügt
Bei der Prüfung müssen zwei unterschiedliche Fragen auseinandergehalten werden.
Erstens: Hat der Unfall die Gesundheitsschädigung mitverursacht?
Der Bundesgerichtshof hat klargestellt, dass der Unfall nicht die alleinige oder überwiegende Ursache sein muss. Eine Mitursächlichkeit kann ausreichen. Auch die Bezeichnung als bloße „Gelegenheitsursache“ ersetzt keine Prüfung nach den Maßstäben der privaten Unfallversicherung.
BGH, Urteil vom 19. Oktober 2016 – IV ZR 521/14.
Zweitens: Darf die Versicherung ihre Leistung wegen einer mitwirkenden Vorerkrankung kürzen?
Das ist eine gesonderte Frage. Dafür benötigt der Versicherer eine entsprechende vertragliche Grundlage. Nach § 182 Versicherungsvertragsgesetz muss er die Voraussetzungen einer solchen Anspruchsminderung oder eines Anspruchswegfalls nachweisen.
Für die Prüfung Ihrer Ablehnung bedeutet das: Wir müssen zunächst feststellen,
welchen Einwand die Versicherung überhaupt erhebt. Bestreitet sie eine Unfallverletzung? Verneint sie einen Dauerschaden? Oder erkennt sie Unfallfolgen grundsätzlich an und zieht anschließend einen angeblichen Vorschaden ab?
Eine sachgerechte Antwort muss genau dort ansetzen.
Darf die Unfallversicherung wegen altersbedingter Abnutzung kürzen?
Nicht jede altersbedingte Veränderung ist bereits ein mitwirkendes Gebrechen im Sinne der Versicherungsbedingungen. Veränderungen innerhalb der medizinischen Norm sind von krankhaften oder darüber hinausgehenden Vorschädigungen zu unterscheiden.
Der Bundesgerichtshof hat dies auch in einer Entscheidung zu einem Riss der Supraspinatussehne behandelt. Zugleich hat er bestätigt, dass eine tatsächlich mitwirkende krankhafte Vorschädigung eine Kürzung rechtfertigen kann.
BGH, Urteil vom 22. Januar 2020 – IV ZR 125/18.
Deshalb sollte eine Prüfung nicht bei dem Wort „Verschleiß“ stehen bleiben. Ich untersuche insbesondere: Welcher konkrete Vorschaden wird behauptet? Auf welche Befunde stützt sich das? Wie wird sein Einfluss auf die Unfallfolgen begründet? Und lässt sich der angesetzte Kürzungsanteil nachvollziehen?
Ein pauschaler Hinweis auf Ihr Lebensalter beantwortet diese Fragen nicht.
Vor dem Unfall hatte ich keine Beschwerden. Hilft mir das?
Diese Information gehört in die Prüfung. Sie ist aber kein automatischer Beweis dafür, dass überhaupt keine Vorschädigung vorhanden war.
Auch zuvor unbemerkte Veränderungen können rechtlich relevant sein, wenn sie die Unfallfolgen nachweisbar verstärkt haben. Umgekehrt schließt eine solche Vorschädigung den ursächlichen Beitrag des Unfalls nicht schon für sich genommen aus.
Für die anwaltliche Bearbeitung benötige ich deshalb eine ehrliche und möglichst genaue Darstellung: Gab es früher Beschwerden, Behandlungen, Operationen oder Unfälle an derselben Schulter? Welche Tätigkeiten waren vorher möglich, welche anschließend nicht mehr?
Bitte verschweigen Sie frühere Behandlungen nicht. Es ist sinnvoller, einen möglicherweise ungünstigen Befund von Anfang an einzuordnen, als die Auseinandersetzung auf eine unvollständige Krankengeschichte aufzubauen.
Sehnenriss beim Heben oder Ziehen: Geht es auch ohne Sturz?
Auch dann lohnt sich ein Blick in den Vertrag. Enthalten Ihre Versicherungsbedingungen eine entsprechende Erweiterung, können bestimmte Sehnenverletzungen durch erhöhte Kraftanstrengung versichert sein.
Der Bundesgerichtshof hat für die von ihm geprüften Bedingungen entschieden, dass auch eine Ruptur der Supraspinatussehne unter die entsprechende Klausel fallen kann. Das bedeutet allerdings nicht, dass jede beliebige Bewegung versichert ist. Entscheidend sind die Vertragsfassung und der tatsächliche Ablauf.
BGH, Urteil vom 22. Januar 2020 – IV ZR 125/18.
Beschreiben Sie daher möglichst konkret, was passiert ist: Was haben Sie angehoben oder gehalten? In welcher Körperhaltung? Kam es zu einem Ruck, einem Abrutschen oder einem anderen unerwarteten Ablauf? Beschreiben Sie ausschließlich das tatsächliche Geschehen – keine nachträgliche Anpassung an Versicherungsbegriffe.
Wie viel Geld steht bei einer Schulterverletzung auf dem Spiel?
Es gibt keinen festen Eurobetrag für einen Sehnenriss. Für die Invaliditätsleistung sind insbesondere die Versicherungssumme, der festgestellte Invaliditätsgrad und die vereinbarten Berechnungsregeln maßgeblich.
Ein vereinfachtes Rechenbeispiel – keine Bewertung einer bestimmten Schulterverletzung:
Angenommen, die Versicherungssumme beträgt 150.000 Euro und der zu berücksichtigende Invaliditätsgrad zunächst 20 Prozent. Ohne Progression und weitere Besonderheiten ergäbe das eine Leistung von 30.000 Euro.
Würde der Invaliditätsgrad wegen einer behaupteten Mitwirkung von Vorschäden um die Hälfte auf 10 Prozent reduziert, verblieben in diesem Beispiel 15.000 Euro.
Das Beispiel zeigt, weshalb sich die Prüfung einer Kürzung wirtschaftlich auswirken kann. Es besagt ausdrücklich nicht, dass ein Sehnenriss regelmäßig mit 20 Prozent Invalidität zu bewerten wäre.
Auch die Bewertung der Schulter muss zum Vertrag passen
Neben einem möglichen Vorschaden kann bereits die Ausgangsbewertung streitig sein. Gerade bei Schulterverletzungen muss geprüft werden, ob die konkrete Beeinträchtigung nach der vereinbarten Gliedertaxe oder außerhalb dieser Tabelle zu bewerten ist. Eine pauschale Einordnung als anteilige Armverletzung ist nicht ohne Weiteres für jede Vertragsfassung richtig.
Vgl. BGH, Urteil vom 18. Oktober 2017 – IV ZR 188/16.
Welche Unterlagen brauche ich für die Prüfung?
Für eine fundierte Bearbeitung bitte ich Sie insbesondere um folgende Unterlagen:
- Versicherungsvertrag: Versicherungsschein, Nachträge und die zum Unfallzeitpunkt geltenden Bedingungen.
- Schriftwechsel: Unfallmeldung, Ablehnung oder Leistungsabrechnung sowie Schreiben zu Fristen und erforderlichen Nachweisen.
- Medizinische Unterlagen: Erstbehandlungsbericht, Befundberichte, vorhandene Bildgebungsbefunde, Operationsberichte und Gutachten.
- Ihre Schilderung: Unfallablauf, frühere Schulterprobleme sowie die seit dem Ereignis bestehenden Einschränkungen.
Fehlen Ihnen einzelne Unterlagen, müssen Sie die Kontaktaufnahme deshalb nicht aufschieben. Teilen Sie zunächst mit, was vorhanden ist.
Bei der Prüfung betrachte ich die Unterlagen nicht isoliert. Ich stelle die Ablehnungsbegründung dem Vertrag, Ihrer Schilderung und der medizinischen Dokumentation gegenüber. Daraus ergibt sich, welche Punkte geklärt und welche Fragen gegebenenfalls medizinisch beantwortet werden müssen.
Warten Sie nicht bis zum Ende der Behandlung
Für Invaliditätsleistungen können vertragliche Fristen gelten: für den Eintritt der Invalidität, ihre ärztliche Feststellung und ihre Geltendmachung beim Versicherer. Diese Anforderungen sind gesondert zu prüfen. Die bloße Unfallmeldung ersetzt nicht automatisch die fristgerechte Geltendmachung einer Invalidität. Welche Fristen gelten, ergibt sich aus Ihrem Vertrag.
Lassen Sie die Fristen deshalb prüfen, während die Behandlung noch läuft – nicht erst, wenn jede Therapie abgeschlossen ist.
Auch eine Ablehnung wegen angeblich versäumter Fristen sollte rechtlich überprüft werden. Nach § 186 Versicherungsvertragsgesetz muss der Versicherer nach Anzeige des Versicherungsfalls in Textform auf vertragliche Voraussetzungen und einzuhaltende Fristen hinweisen. Unterbleibt der erforderliche Hinweis, kann er sich auf eine entsprechende Fristversäumnis nicht berufen. Welche Folgen ein fehlender oder unzureichender Hinweis im konkreten Fall hat, muss anhand des Schriftwechsels geprüft werden.
So unterstütze ich Sie gegenüber Ihrer Unfallversicherung
Sie müssen eine Ablehnung nicht allein mit immer neuen eigenen Schreiben beantworten.
Ich prüfe zunächst den Versicherungsvertrag, die Begründung der Versicherung, die vorhandenen medizinischen Unterlagen und die einzuhaltenden Fristen. Anschließend erläutere ich Ihnen, welche Angriffspunkte bestehen, welche Nachweise fehlen und welche Risiken mit einer weiteren Durchsetzung verbunden sind.
Dabei geht es nicht darum, jedes Argument der Versicherung pauschal zurückzuweisen. Entscheidend ist, konkrete Fehler, unbeantwortete Fragen oder rechtlich unzutreffende Schlussfolgerungen herauszuarbeiten. Wenn die private Unfallversicherung trotz eigenem Gutachten nicht zahlt, haben wir hier einen interessenen Beitrag.
Vor einer weitergehenden Beauftragung klären wir Umfang und Kosten. Besteht eine Rechtsschutzversicherung, beziehen wir die Frage einer Kostenübernahme in die Abstimmung ein.
Schulterverletzung: Ablehnung oder Kürzung prüfen lassen
Ihre private Unfallversicherung beruft sich auf Verschleiß, eine vorgeschädigte Sehne oder einen hohen Mitwirkungsanteil?
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Je früher Sie handeln, desto besser lassen sich Ihre Rechte sichern.